面向21 世纪课程教材全国高等医药院校教材供基础、预防、临床、口腔医学类专业用
断第五版
主编陈文彬
. lJ 主编王友赤
编者（以姓氏笔画为序）
王友赤（浙江大学医学院）扬美安（中山医科大学）王宏达（中国医科大学）陈文彬（四川大学华西医学中心）王笑云（南京医科大学）陈运贞（重庆医科大学）王鸿利（上海第二医科大学）欧阳钦（四川大学华西医学中心）吕卓人（西安交通大学医学院）赵景涛＜北京大学医学部》 吴杰（华中科技大学同济医学院）蔡财骥（复旦大学医学院）秘书万学红〔 四川大学华西医学中心）
人民卫生出版社
绪论
诊断学＜di 越，QStics ）是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是为医学生学毕基础医学各门学科包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学，病理生理学及病理学等课程，过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。其主要内容包括同诊采集病史，全面系统地掌握患者的症状。通过视诊、触诊、叩诊和听诊，仔细了解患者所存在的体征，并进行一些必要的实验室检查，如血液学检查、生物化学检查和病原学检查，以及器械检查，如心电图、X 线和超声等辅助检查，来揭示或发现患者的整个临床表现。学习获取这些临床征象的方法，掌握收集这些临床资料的基本功。应用所学过的基础医学理论，阐明患者临床表现的病理生理学基础（pathov 娜iologicalba - si , ) ，并提出可能性的诊断。为学习l 右床医学各学科、临床见习与实习莫定基础。因此，诊断学可以说是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙。（一）诊断学的内容
1 ．病史采集《 陇仍即taki 眼）即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发晨的过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断（p ' ma 即diag 溯15 ）。2 ．症状和体征症状（划旧ptom ）是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如痊痒、疼痛、胀闷、恶心和眩晕等，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在间诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象（impression ) ，可发挥重要的作用。体征（s 啥n ）是患者的休表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。
3 ，体格检查（ph 邓i 以。～ation ）是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、即诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应作到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。
4 ．实验室检查（坛比花的即～nation ）是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体掖、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床该重考虑或进行必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果．均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。5 ．辅助检查（压痴stant exa 浏nation ）如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。
《 二）诊断学的学习要领
医学生学习诊断学时．临床课程尚未开始讲授，仅在学习病理生理学和病理学时初步地了解到某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变，或仅能应用一些病理生理基础知识对临床上出现的某些症状和体征作出一定的解释。因此，在这个最初阶段不应该也不可能要求医学生在学习诊断学时对临床上各种疾病作出准确而全面的诊断。诊断学的任务更主要的是指导学生如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查（P 卜y 幼司e ? i 的tion ）方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以闻明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。联系这些异常征象的病理生理基础，通过反复推敲和分析思考，便可得到诊断疾病的某些线索，从而提出可能发生的疾病。
例如问诊时患者诉头痛，那么必须注惫该症状是否由于工作紧张，睡眠不足所致的大脑生理功能紊乱，或是由于各种原因引起的，抑或由于颅内炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高和脑水肿引起，文如视诊时发现患者皮肤黄染，那么可能会考虑到患者近期是否进食大最胡萝卜素含t 较高的食物引起的生理性皮肤黄染，或是由于胆道疾病所致的胆汁淤积性黄疽，或为肝病造成的肝性黄疽，抑或由溶血性疾病发生的溶血性黄疽。又如触诊时于右上腹触及包块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆囊，也可能是来自肝脏的肿瘤。再如叩诊时发现患者两侧胸部均为清音，此系正常肺部的叩诊音，然而，如发现患者一侧下胸部叩诊浊音，则必须考虑是否存在肺实变、肺不张、胸腔积液或胸膜增厚的病理生理改变。此外，听诊时闻及患者两肺均为肺泡呼吸音，此为正常生理状态下的肺呼吸音，但如于某肺野听及支气管呼吸音，该体征除正常情况下可于气管和主支气管区域闻及外，则应考虑到该区域有实变的可能。如于某肺野闻及湿性锣音，则可能局部肺泡或支气管内有渗出掖滞留，其病理生理基础多系支气管一肺炎症或有肺水肿存在等。总之，在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，在综合分折和思考这些临床表现的过程中必然会涉及到正常与异常的鉴别，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断（diffe 二tial diagoi 。），最后提出可能的诊断来。
必须强调，诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别。例如内科学对疾病的诊断主要依据病因、临床表现、实验室检查和其他器械检查或特殊检查结果的特点，应用正确的临床思维进行综合、整理、分析和鉴别，最后提出比较符合患者客观征象的临床诊断。然而，如果要求尚未开始学习临床课程的医学生来掌握如诊断内科疾病一样来学习诊断学，那么，势必会造成脱离实际，不但诊断不了疾病，而且会影响对物理检查和一般化验检查荃本技能和方法的掌握。因此，过多地增加有关临床各学科的内容于诊断学课程中，应予避免。临床医学专业三年级的学生，其实验诊断的教学内容应有别于检验医学专业，主要是实验的临床应用，而不是检验技术方法的研究和改进。实验诊断的教学原则应是让学生掌握概念性、普退性和实用性的内容。因此，实验诊断教学的重点应使学生掌握实验选择的原则，实验结果的分析，以指导疾病的诊断。至于特殊性、复杂性和高精尖的内容可留待临床各科的教学和继续教育的过程中予以完成。随着医学科学的不断发展，临床上各种高、新技术的检查方法日新月异，层出不穷，如一2 一
计算机体层扫描、磁共振、自动生化分析仪，正电子发射计算机断层显像（positron 01 ? ，。m 呢raphy ）以及其他有关的生物化学，细胞生物学，分子生物学，免疫学及遗传学等检查已广泛普遍应用于临床，并极大地提高了临床诊断的水平。然而，这些检查手段虽能提供更微观，更细致的病理改变或图像，甚至可以作出病因学或病理学的决定性诊断，但基本的物理检查方法，如视诊时检查者视觉所能感受到的直观改变，触诊时检查者经触觉所获得的特殊信息，叩诊时所发现的叩诊音的变化，以及听诊时所闻及的杂音、哆音的真实音响等，尚难从上述的高新技术的检查中如实地反映出来。另一方面，据有关研究认为，目前大规模应用高、梢、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代．晦床诊断思维。对于医学生来说，学习诊断学既然是为学习临床医学各课程诊断疾病奠定基础，那么，强调正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功是不容忽视和十分必要的。
从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，或仅为步入学习临床学科的起点或前奏。必须明确，临床医学为实践性极强的一门科学，不可能一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始，直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断反复和继续巩固。这样才能名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病的基础，而且也是学习临床医学其他各专业课程的基石。
（三）学习诊断学的要求
在诊断学的教学活动中，学生经常面向患者，因此．必须要求学生要耐心倾听患者的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴患者的疾苦，取得患者的信任和配合，一切从患者的利益出发，全心全意为患者服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。学习诊断学的基本要求如下。
1 ．能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。
2 ．能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。
3 ．熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。
4 ．掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足、心肌梗塞、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。
5 ，能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范．符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。
6 ，能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。
（陈文彬）一3 一
第一价间谧
问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking ）。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要的意义。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性演疡、癫痛、胆道姻虫症等。相反，忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，住往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例。深人、细致的间诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。
第一章问诊的方法与技巧
由于对医疗环境的生疏或临诊前的紧张情绪，患者在与医生交谈的开始，往往不能顺畅有序地陈述自己的感受及病情演变的经过。临诊医生应当清楚了解这种情况，主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静地、有条理地陈述催病的感受与经过。问诊技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系，因此，必须认真地学习和掌握。下面列举一些重要的问诊技巧。
1 ．从礼节性的交谈开始医生要先向患者作自我介绍，用言语或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能，这样的举措很快就会缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。
2 ．问诊一般由主诉开始，逐步深人进行有目的、有层次、有顺序的询问。如先同“您一5 一
哪儿不舒服？" , “您为什么来看病？，这种开放式的提问可使患者叙述的病史更客观、更全面，医生据此积极思考，逐步提出比较针对性的间题加“你腹痛有多久了？, , ，再往后才用更直接的选择性提问，要求患者回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作回答，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”、“你腹痛是阵发性的或持续性的？”。要注意不要用明显责怪患者的提问，如’‘你为什么不早一点来就诊呢？" , “你为什么饮那么多酒呢？" ，这些常常使患者难以回答，而且可能产生对医生的抵抗心理。