消化道炎症与溃疡病防治186问
何谓反流性食管炎?
反流性食管炎是指由于食管下段的括约肌功能失调，不能阻止胃和十二指肠的内容物非一过性地反流入食管，经过长期、反复的刺激而引起的食管粘膜炎症。男女均可发病，但以40～ 60岁这一年龄段为多见。近年，由于纤维内镜的广泛应用，对反流性食管炎有了更加明确的认识，发现此病较其他类型的食管炎常见。是食管炎中发病率较高的一种。病因可由于胃或腹内压增高、食管下括约肌松弛、食管裂孔疝等引起。烧心、胸骨后或心窝部疼痛及吞咽困难等为其主要症状。病理改变可见食管粘膜充血、水肿、变脆、易出血，甚者糜烂和溃疡，以致食管狭窄、挛缩。临床观察，部分病人可与胃炎、十二指肠溃疡或食管裂孔疝等病并存。
1934年Hamperl、1935年Winkelstein曾分别描述消化性食管炎的病理变化和临床表现。后来由于大量文章的陆续发表，引起了更多消化、放射等专业学者们的重视，从而进行了大量深入而具体的研究工作。当前，医学界普遍认为反流性食管炎不仅有胃和十二指肠内容物的反流，还有胆汁和胰液的反流。若反流长期存在，食管最终将会形成瘢痕和狭窄。
反流性食管炎的病因和发病机理是什么?
一般地认为，反流性食管炎的发病原因是由于有化学性刺激作用的胃或肠内容物反流入食管，导致食管的远端产生炎症性的改变。实验发现，正常人也有胃食管反流的现象，但却没有临床上的任何表现。一般是进餐或饭后的反流较多；白天较多见；反流的总时间＜1小时/24 小时。但若胃食管抗反流的机能不全，则会出现反流。当反流长期存在，不断刺激食管粘膜产生炎症，就会发展成为反流性食管炎。
下面几种情况，极易造成反流性食管炎。
食管、胃连接处解剖和生理抗反流屏障被破坏：食管下端括约肌是食管、胃连接处抗反流屏障(即第一抗反流屏障)最为重要的结构。它处在食管和胃的交界线上约3～5cm的高压区内。此处的静息压构成了一个防止胃内容物反流的压力屏障。是一个生理作用。食管下括约肌所起的作用是：①维持一较高压力，近端高于食管腔内压力，远端高于胃内压力；②对其近端食管的膨胀(如吞咽的食团等)能起松弛反应，使其压力接近胃内压水平；③对一些生理性刺激起收缩反应，以维持一高于胃内压的压力，阻止胃内容物的反流。食管下端括约肌的抗反流作用主要受神经体液的控制。消化道及另外的激素对它也产生影响。因此，临床上可通过这一途径用一些如胃泌素、胃动素等增加食管下括约肌收缩的药物来改善反流的症状。正常人群中，腹内压的增加能通过迷走神经引起食管下端括约肌的收缩，使得压力增加而防止反流性食管炎，但当食管下端括约肌的压力偏低及腹内压增加不能引起括约肌有力地收缩时，均可导致反流性食管炎。另外，拟胆碱能、多巴胺、安定、吗啡及吸烟等均可影响食管下端括约肌的功能，以诱发反流性食管炎。
上皮前因素(粘液层、粘膜表面的HCO3-浓度)、上皮因素(上皮细胞膜和细胞间的连接结构、细胞代谢等)、上皮后因素(指组织的基础酸状态和血供情况)所造成的食管粘膜抗反流屏障功能的损害，即使在正常情况下，亦可造成反流性食管的发生。
食管酸廓清的功能发生障碍，亦可导致反流性食管炎。食管酸廓清的功能能减少食管的粘膜浸泡在胃酸中的时间，从而达到防止反流性食管炎发生的作用，食管排空和唾液中和是正常食管酸廓清功能的两大部分。当胃中酸性内容物返流时，食管的继发性蠕动就会在10～ 15秒内约1～2次蠕动，几乎排空全部的反流物。而唾液中和余下的残留在食管粘膜陷窝中的少量酸液。唾液为弱碱性，能中和酸，其中和作用大小与唾液中HCO3-的浓度有明显关系。如果唾液分泌量减少，则会：①减少吞咽频率；②减低稀释、中和及清洗食管内酸性物质的作用。故两部分中哪一部分出现异常均可导致反流性食管炎。
食管粘膜是鳞状上皮组织，对胃液中的盐酸和胃蛋白酸缺乏抵抗力。当幽门括约肌与食管下端括约肌压力同时低下时，消化液可反流到食管，从而浸蚀鳞状上皮发生消化作用引起炎症。一些发生食管炎的病人体内缺乏游离酸是因为胆汁与胰液和胃酸共同作用，刺激食管粘膜所造成的结果。
此外，反复剧烈呕吐、肥胖、大量腹水、插胃管等均可诱发本病。
反流性食管炎有哪些生理病理因素?
食管以把食物由口送入胃为其主要功能。食管下端和胃之间的交界处常处于关闭状态的为贲门。交界处的粘膜，为鳞状上皮附着的是贲门；为柱状上皮附着的是贲门管，通常称为胃、食管前庭段。此段起括约肌的作用，有防止胃内容物反流的功能。它不仅允许食物进入胃，还防止胃内容物逆流到食管。据胃食管前庭段内的压力测定，它在静止状态时腔内压力高于其他食管段，有静止高压带之称。吞咽动作开始后一秒钟，此段腔内压力开始下降，当压力小于0.67kPa时贲门就松弛，利于食物进入胃内。相反，当胃内压力升至10.67kPa 时，贲门并不松弛，可防止胃内容物反流。防止胃内容物反流不是一个单一的机理，虽然食管前庭静止高压带能防止胃内容物的反流，但因低于胃内压力，所以仅是抗反流因素的一种。一般认为另外还有四种因素在不同程度上也起着抗反流的作用：①锐利的食管角，相当于防止向上返流的活瓣。②膈肌如一弹簧夹，有一定的弹性和张力。③胃食管前庭段的腹内段受膈食管膜的固定，呈萎陷状态，难以进入胸腔，因此胸腹压差越大，管壁靠得越拢，以防止反流。④贲门部粘膜皱襞略凸向胃腔，起防止反流活瓣的作用，因此以上因素的一种或几种发生障碍，都将会出现反流。
炎症使得食管壁变得僵硬，从而导致食管清除酸的时间延缓，致使括约肌压力下降。日久发生恶性循环，于是更多的酸易于进入食管，使食管应激性增高，造成继发性痉挛。这个过程为：刺激、痉挛、炎症、再生，逐渐瘢痕、狭窄形成。
反流性食管炎的病理改变有哪些?
反流性食管炎是由于酸性胃液反流作用引起食管粘膜的炎症，其粘膜损伤程度取决于：① 食管对反流的清消除力；②接触反流物时间的长短；③反流物对食管粘膜的特殊作用。
反流性食管炎可据发展阶段的不同分为三期，即早期、中期和晚期。其中早期病变最具特性，而中、晚期则与其他类型的食管炎难以鉴别。
早期，即病变轻微期：早期，食管粘膜有时无异常表现，或呈弥漫性及斑块状充血，上皮基底细胞厚度增加，固有膜乳头延长，伸向上皮层。这是由于反流物对食管粘膜的刺激，导致表层细胞损伤，基底细胞为了修复受损的表层细胞而增生。固有膜乳头延长，是此区血液供给增加的结果。
很多学者以Ismail-Beigi的早期反流性食管炎为病理诊断标准：①基底细胞增生，其厚度超过粘膜上皮厚度的15%(正常厚度约10%)；②固有膜乳头深度增加，其深度大于上皮厚度的66%(正常厚度小于66%)。仅凭上述改变，甚至在没有其他组织学异常表现的情况下，也可确定诊断。
另外Jessurun等认为反流性食管炎患者的食管鳞状上皮细胞发生气球样细胞改变。在10例反流性食管炎中，7例见到气球样细胞。临床25例怀疑是反流性食管炎的患者，16例中发现气球样细胞。有些学者提出，反流性食管炎的食管上皮内嗜酸性细胞可在没有其他组织异常情况下出现，其数量与内镜观察到的炎症程度无关。Seefeld认为，在固有膜内发现嗜酸性和嗜中性两种细胞，对诊断返流反性食管炎具有决定性意义。应指出，食管粘膜内发现嗜酸性细胞并非是反流性食管炎的固有特征，嗜酸性细胞增多症及嗜酸性细胞胃肠炎患者食管粘膜中也可发现明显的嗜酸性细胞浸润。只有在除外上述两种情况下，上皮内出现嗜酸性细胞才可视为反流性食管炎的一项组织学诊断指标。
Geboes等认为，固有膜乳头浅表毛细血管扩张，且向上皮内生长及红细胞渗入到上皮内是早期食管炎的可靠标志。但只有毛细血管扩张与其他异常改变一起发生时才有意义，单独存在不足以诊断为反流性食管炎。
综上所述，反流性食管炎即使是在早期病变，也是一种动态的变化过程，而非静止状态，在病理形态学改变上，表现出微小差异。因此在Ismail-Beigi标准的基础上，依病变程度将反流性食管炎早期病变分为3级：
Ⅰ级：鳞状上皮基底细胞增长，其厚度为全层上皮厚度的15%。固有膜浅层毛细血管扩张充血。上皮内偶见嗜酸性细胞。
Ⅱ级：鳞状上皮角向下延长。固有膜乳头向上延伸达上皮厚度的60%以上。浅层毛细血管扩张充血，偶见渗血及嗜中性细胞。上皮内可见嗜酸性细胞，偶见嗜中性细胞。
Ⅲ级：在Ⅱ级基础上，固有膜内可见嗜中性细胞与慢性炎症细胞浸润，有时可见到局灶性毛细血管及纤维母细胞增生，形成肉芽样结构。
中期，即炎症进展糜烂形成期：内镜下，可见沿食管长轴形成条纹状糜烂区，组织学检查可看到病变区内上皮坏死脱落，以致浅表性上皮缺损，缺损处由炎性纤维素膜覆盖，下可见中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。炎症改变主要在粘膜肌层以上，另外可见浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生，形成慢性炎性或愈复性肉芽组织。
后期，即溃疡形成及炎性增生期：组织学改变为溃疡经粘膜层扩展到粘膜下层，溃疡呈融合性或孤立性、环行性出现。溃疡处病变组织成层结构，表面为渗出性纤维素性物，下为坏死组织，由增生纤维母细胞、新生毛细血管、慢性炎细胞或嗜中性细胞构成的肉芽组织在坏死组织之下，底部是由芽组织形成的瘢痕组织。
历代中医对反流性食管炎的论述有哪些?
反流性食管炎属于祖国医学的“反胃”、“吐酸”、“噎膈”等症范畴。《千金要方》云： “其人胸满不能食而吐，吐止者为下之，故不能食，设言未止者，此为胃反。”《丹溪心法 ·翻胃》提出：“翻胃大约有四：血虚、气虚、有热、有痰。”之说。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》篇云：“胃反，吐而渴欲饮水。”戴思恭《证治要诀》云：“凡气吐者，气冲胸痛，食已暴吐而渴，始当降气和中……”。元·朱丹溪《局方发挥》云：“吐酸是吐出酸水如酢，平时津液随上升之气，郁积而成，郁积之久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。 ”隋·巢元方《诸病源候论·噫醋候》中有：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸。”他以停痰和脏气虚弱为因，致寒气客于脾胃之间，使得食谷不化，而致腹胀气逆。而刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中认为：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣，……。”又如“酒之味苦而性热，……烦渴呕吐，皆热证也，其必吐酸，为热明矣。”强调了本病是由于热邪落于胃经而导致的。有些学派认为是寒凉所致。而朱丹溪《丹溪心法·吞酸》“附录”一节中，则有他中肯的认识“吐酸……，平时津液，随上升之气，郁积而久，湿中生热，故以火化，遂作酸味，非热而何?其有郁积之久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咯不得上，咽不得下，肌表得风寒则内热愈郁，而酸吐刺心，肌表温暖，腠理开发，或得香热汤丸，津液得行，亦可暂解，非寒而何?……”。明·秦景明《病因脉治 ·外感吐酸水·内伤吐酸水》中则认为吐酸分外感和内伤两大类。外感“呕吐酸水之因，平时郁结，水饮不化，外被风寒所束，上升之气，郁而成积，积之既久，湿能生热，湿甚木荣，肝气太盛，遂成木火之化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”李中梓《医宗必读》云： “噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未能入胃，即带痰涎而去。”巢元方《诸病源候论·否噎病诸候》云：“此由阴阳不和，藏气不理，寒气填于胸膈，故气噎塞不通，而谓之气噎。令人喘悸，胸背痛也。”“……由藏气冷而不理，津液涩少，而不能传行饮食，故饮食入则噎塞不通，故谓之食噎。胸内痛，不得喘息，食不下，是故噎也。”朱丹溪《脉因证治·噎膈》中“大概因血液俱耗，胃脘亦槁，在上近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可食，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦名翻胃。”并提出了对后世影响极深的“润养津血，降火散结”的治疗法则。明张景岳《景岳全书·噎膈》一证，必以忧愁思虚，积劳积郁，或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸。气不行，则噎膈病于上；精血枯涸，则燥结病于下。且凡人之脏气，胃主受纳，脾主运化。……。矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实，概可知矣。”此外，反流性食管炎也属中医学中“呕吐”的范畴。如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上去，故痛而呕也。”责之寒邪内扰，阳气不宣，于是痛呕交作。总之，本病的发生与饮食、情志等因素有关。如情志不畅，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，以致胃气上逆。饮食不节，损伤脾胃，胃失和降，气机阻滞，而疼痛。本病初见吐酸，胸膈灼痛等症。若食管反流日久，则病情加重，出现噎食、嗝征等症状。